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var body_245819='高血压焦点论坛-----有关氨氯地平治疗高血压关保护心脑肾的专家建议
本人有幸参加了在5月9日到11 日在云南昆明举行的苯磺酸氨氯地平临床应用中国专家建议。参会人员100多人。会议主席是北京大学人民医院徐成斌教授。复旦大学医学院蔡迺绳教授及青壮代表阜外医院党爱民教授，上海中山医院钱菊英博导等在大会作了发言。
高血压是最常见的心、脑血管病危险因素。根据中国成年人群高血压患病率调查资料（2002～2003年），中国大陆18.8%，台湾24.9%（男），18.2%（女），估计总患病人数超过1.6亿（占全球人口1/6），2025年时将高达2.5亿。中国高血压人群的特点：最主要的并发症是脑卒中；老年人占的比例高；与摄盐量或饮食钠/钾比值关系密切，约60%患者属于盐敏感型；较多男性患者有嗜酒行为。
高血压又是可控制的危险因素，随机对照临床试验以及荟萃分析证明，降压治疗可显著降低心脑血管病发生率和死亡率。在中国大陆进行的临床研究如Syst-China、STONE、CNIT和FEVER等也证实，长期有效控制血压能够显著降低高血压患者以脑卒中为主的心脑血管危险。因此，降压治疗已经成为预防心、脑血管病的重要策略，血压控制达标是整个降压治疗策略的核心。然而，目前我国两岸三地高血压患者的血压控制状况并不令人满意，中国大陆2002年部分地区抽样调查的资料显示，无论北方或南方，无论城市或农村，高血压患者的血压控制率均低于10%。尽管在大陆少数大城市和台湾、香港地区高血压患者的血压控制率可以达到20%～30%，但是与循证研究达到的50%～60%血压控制率相比，差距依然很大。
高血压的发病机制涉及诸多方面，但是从血流动力学角度来看，总外周血管阻力增高是最主要的共同特征。钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，以下简称CCB），又称钙拮抗剂（calcium antagonist），由于能有效地降低总外周血管阻力，20世纪80年代起即已成为广泛应用的降压药物。根据药物核心分子结构和作用于L型钙通道不同的亚单位，CCB可分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。二氢吡啶类CCB降压作用起效迅速，降压疗效较强，一般能降低血压10%～15%，剂量与疗效呈正相关关系，疗效的个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。CCB较少有禁忌证，对血脂、血糖等代谢无明显影响，长期控制血压的能力和服药依从性较好。此外，CCB还具有以下优势：对老年患者降压疗效较好；高钠摄入不影响降压疗效；非类固醇类抗炎药不干扰降压作用；对嗜酒患者也有显著的降压作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；长期治疗时具有抗动脉粥样硬化作用。由于在降压治疗上的这些特点，CCB是两岸三地高血压患者最常用的降压药物。在中国大陆、台湾与香港地区，CCB使用的比例分别占全部降压药物的41%、36%与46%。在二氢吡啶类CCB中，苯磺酸氨氯地平又是两岸三地使用率最高的降压药物，在药品使用统计数据中苯磺酸氨氯地平的处方量占所有降压药物的1/5左右。
CCB治疗高血压具有充分的临床研究证据。以CCB为首选的积极控制血压方案显著减少心、脑血管事件，脑卒中减少尤为明显，患者有较好的长期服药依从性。近年来，一系列苯磺酸氨氯地平与其他种类降压药物头对头比较的以临床事件为研究终点的临床试验相继发表，十分引人注目，例如ALLHAT、VALUE、CAMELOT和ASCOT等。这些临床试验的结果证明，苯磺酸氨氯地平不仅有明显的降压疗效优势，能更有效地减少心、脑血管并发症，而且在不同的患者群（冠心病、糖尿病、高龄老年人、不同种族）能获得同样的结果。这些临床试验显示了苯磺酸氨氯地平丰富的循证证据，进一步巩固了苯磺酸氨氯地平的临床地位，同时建立起以苯磺酸氨氯地平为基础的联合降压治疗模式，具有重要的临床意义。
靶器官保护作用
抗动脉粥样硬化作用 苯磺酸氨氯地平能有效阻遏动脉粥样硬化早期病变的发生与进展。在PREVENT研究中，采用二维超声技术，观察苯磺酸氨氯地平与安慰剂治疗冠心病患者的颈总动脉内膜中层厚度（CCA-IMT）变化，发现苯磺酸氨氯地平组CCA-IMT平均减少0.013mm，安慰剂组平均增加0.033mm，两组之间有非常显著差异（P＝0.007）。苯磺酸氨氯地平还是唯一采用血管腔内超声技术（IVUS）显示能有效阻遏和消退冠状动脉粥样斑块的降压药物。在CAMELOT/NORMALISE研究中，苯磺酸氨氯地平组未见粥样斑块体积有统计学意义的增加，与安慰剂组粥样斑块体积明显之间有显著差异。NORMALISE研究的亚组分析进一步揭示，整个治疗过程中收缩压严格在120mmHg以下的患者，冠状动脉粥样斑块体积甚至发生显著性消退（-4.6±2.6mm3，P＜0.001）。平稳、持久、高质量的降压作用，抗氧化，改善动脉内皮功能，抑制血管平滑肌细胞增殖与游走，可能是苯磺酸氨氯地平能有效阻遏动脉粥样硬化病变进展的主要机制。
逆转左心室肥厚作用 苯磺酸氨氯地平能有效逆转高血压性左心室肥厚和改善心脏舒张功能。在ELVERA研究中，比较苯磺酸氨氯地平与赖诺普利对老年高血压患者超声心动图左心室重量指数以及舒张功能的影响，经过2年治疗，苯磺酸氨氯地平组左心室重量指数显著降低21.8%，左心室舒张功能明显改善，并与赖诺普利组无显著差异。
改善动脉弹性作用 苯磺酸氨氯地平能有效改善大动脉和小动脉的弹性功能。在一项评价苯磺酸氨氯地平和阿托伐他汀单药或联合短期（8周）治疗高血压合并血脂异常患者对大动脉弹性指数（C1）和小动脉弹性指数（C2）影响的研究（AVALON-AWC）中，虽然阿托伐他汀在短期治疗后C1与C2无显著改变，但是在苯磺酸氨氯地平治疗后，C1与C2显著升高10.1%与11.6%，联合治疗后C2进一步改善，升高19.6%（P＜0.0001）。ASCOT-CAFÉ研究显示，苯磺酸氨氯地平为基础的治疗方案与阿替洛尔为基础的治疗方案在肱动脉收缩压下降相同的情况下，前者降低中心动脉收缩压的幅度更大，平均差值为4.3mmHg（P＜0.0001），而且两组间的差异在6年治疗过程中持续存在。这个结果既反映阿替洛尔在未扩张外周血管情况下显著减慢心率，导致中心动脉收缩压下降不足，也反映苯磺酸氨氯地平为基础的治疗方案改善动脉弹性，扩张外周血管，从而能有效降低中心动脉收缩压。
肾脏保护作用 苯磺酸氨氯地平不仅能预防肾脏毒性药物（环孢素、两性霉素等）、造影剂和辐射引起的肾脏损害或急性肾功能衰竭，而且对长期高血压所致的肾脏缺血性损害具有保护作用，延缓肾小球滤过率（GFR）下降的速度。在ALLHAT研究中，不管基线时估算的GFR（eGFR）的水平在90ml/min以上、60～90ml/min，还是60ml/min以下，苯磺酸氨氯地平组在整个治疗期间在eGFR均显著高于赖诺普利组和氯噻酮组（P＜0.001）。在VALUE研究中，与缬沙坦组相比，苯磺酸氨氯地平组肾功能损害的发生率显著较低，缬沙坦组肾功能损害发生的危险是苯磺酸氨氯地平组的1.41倍（P＜0.001）。对于慢性肾脏病和蛋白尿为主的肾病患者，在ACEI或ARB治疗基础上，联合苯磺酸氨氯地平能进一步减少尿蛋白量和延缓肾功能恶化。
临床应用建议
（一）治疗对象：苯磺酸氨氯地平适用于所有高血压患者，无绝对禁忌证，对苯磺酸氨氯地平有过敏反应或不能耐受治疗者除外。在老年收缩期高血压、左心室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、稳定性心绞痛、脑卒中病史、外周血管病和代谢综合征患者中，苯磺酸氨氯地平可作为优先选择的药物。
（二）治疗方法：初始治疗时使用5mg剂量，每日1次，需要时可以2周后将剂量递增到10mg。维持治疗时通常使用5～10mg剂量，每日1次。给药时间无硬性规定，一般以早晨起床后服用较为适宜，有利于控制整个24小时和白昼时段的血压水平。部分患者也可以晚间临睡前服用，有利于增强对血压晨峰的控制。可以与其他药物一同服用，例如他汀或阿司匹林。
（三）治疗方案：大部分患者需要联合治疗。血压升高水平2级以上或心血管高危患者，初始就可以采用联合治疗。氨氯地平与β受体阻滞剂联合适宜于病程相对较短的中、青年交感激活亢进患者，合并冠心病心绞痛患者；氨氯地平与ACEI或ARB联合适宜于病程相对较长的老年患者，有多种心血管危险因素患者，合并糖尿病或代谢综合征患者。采用上述治疗方案血压控制仍未达标患者，可以进一步联合小剂量噻嗪类利尿剂。经过三种药物充分剂量联合治疗仍然未能有效控制血压的患者，应积极寻找原因，按照难治顽固性高血压进行处理。
（四）治疗随访：初始治疗患者，一般应该每2周或者根据需要进行随访，调整治疗方案和处理不良反应；经过治疗血压控制达标患者，应维持治疗方案，可以每4周或更长时间进行随访。判断血压是否得到控制，应观察较长一段时间的血压总体或平均水平，以及靶器官损害的进展状况，不应根据少数几次血压读数轻易更改治疗药物和剂量。不要随意停止治疗或频繁改变治疗方案，这是治疗是否有成效的关键！在长期治疗过程中，患者的依从性和治疗的持续性对血压控制达标十分重要，可以采取以下措施：医师与患者之间保持经常性的良好沟通；让患者和家属知道治疗计划；鼓励患者在家中自测血压。
（五）不良反应处理：少数患者尤其年轻女性，在开始治疗的数天内可能出现头痛、面红、心动过速等不良反应，通常在继续治疗后减轻或消失，部分患者可联合β受体阻滞剂治疗来抵消这些不良反应。下肢水肿的发生往往较晚，一般在治疗4～8周后，多见于中年女性，可采用睡眠时抬高下肢，或联合ACEI或ARB治疗减少和减轻下肢水肿。如果发生过敏性皮疹和牙龈增生，需要停药。
下面是有关会议的一系列照片
这是大会现场
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左中右分别是蔡迺绳教授，徐成斌教授，党爱民教授。
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蔡迺绳教授正在发言
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会场一隅
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分组讨论
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大会总结
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第二天继续开会
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